Honda Type-R Club e.V. - Mitgliedsantrag

Mitgliedsantrag vom Honda Type-R Club e.V.

Angaben zur Person:
Nachname:
Vorname:
Straße + Nr.:
PLZ / Ort
Land:
Beruf:
Telefon (privat):		Telefon (mobil):
Telefon (geschäftlich):		FAX:
EMail:
Ich möchte eine kostenlose EMail Adresse vom Club: ja nein
Geb.-Datum:			Familienstand:
Konfektions- größe:	(T-Shirt /Sweat-Shirt)

Angaben zum Fahrzeug:
Modell:		Erstzulassung:
Seriennummer:	(nur beim Integra & Civic zwischen den Vordersitzen)
Farbe:		Amtl. Kennzeichen:

Zahlungsweise (bitte auswählen):

Ab 2002 beträgt der Jahresbeitrag jeweils 50.- EURO pro Jahr

Überweisung Sparkasse Ostholstein - BLZ 213 522 40 - Kto.-Nr.: 64196

Verrechnungsscheck liegt anbei

Einzugsermächtigung (hierfür bitte nachfolgenden Auftrag ausfüllen)
Daten für die Einzugsermächtigung
Kontoinhaber:
Kontonummer:
Bankleitzahl:
Kreditinstitut:

Datum:

Unterschrift:

Diese Seite ausfüllen und über den Button unten ausdrucken.
Unterschreiben und dann per Post an
Herr Stephan Kuhlmey, Schmidtshof 10, D-14469 Potsdam-Grube verschicken.

(Aus rechtlichen Gründen kann dieser Antrag leider nicht online verschickt werden, da wir Deine Unterschrift brauchen.)